Demande d’adhésion FOBAK

Complétez les rubriques avec exactitude. Vous pourrez prendre ou importer votre photo, puis imprimer la fiche après validation.

FONDATION BAKITANI asbl

Association sans but lucratif

Organisation associative à vocation sociale et communautaire

Bureau National

PHOTO

FICHE D’ADHÉSION

Remplissez cette fiche. L'administration acceptera ou rejettera la demande.

I. IDENTITÉ

Nom Postnom Prénom Genre Lieu de naissance Date de naissance État-civil Nationalité Province actuelle / de résidence Territoire / District / Ville Commune / Secteur / Chefferie Coordination locale Adresse physique Téléphone

E-mail Si vous n’avez pas d’e-mail, votre numéro de téléphone servira d’identifiant de connexion.

II. ÉTUDES FAITES

Niveau complémentaire Expérience professionnelle Profession

III. DÉCLARATION DE L’ADHÉRENT

Qualité de membre

Je déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et je m’engage à respecter les idéaux, les Statuts et le Règlement intérieur de la Fondation.

Motivation / autres informations

Signez avec le doigt sur téléphone ou avec la souris sur ordinateur. Si cela est difficile, utilisez le bouton 👍 en un seul toucher. Cette marque sera conservée dans votre dossier et reproduite sur la fiche d’adhésion validée.

Signez ici

Aucune signature enregistrée.

Cette option enregistre une marque de consentement avec votre nom, la date et les informations de la demande. Elle ne lit et ne conserve aucune empreinte digitale biométrique.

Président National
Sam Bienvenu MAYAGA

Secrétaire Général
Matthieu ADIKAKA IBOKO

🛡️ Vérification anti-robot

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